清医王燕昌论汗
即汗处知其虚处.五脏皆有汗,不独心也,汗皆为虚,心虚则头汗,肝虚则脊汗,肾虚则囊汗,肺虚则胸汗,脾虚则手足汗.人弱而专出一处之汗,久而不愈,即此经虚也,幼壮之人,手足多汗者,因肝盛力强,木常疏达脾土而然.非病也,然或食量未大,则脾胃亦受肝克矣.
王氏医存·脉象主病不可拘泥
表有风、寒、热、燥者脉浮，而虚弱之病至阳脱时、久病临危时，脉皆浮。病在脏者脉沉，而暴怒者、腹痛极者、水肿者、瘟疫汗不能出者，脉皆沉。寒病脉迟，而伤暑、滞食、困水及冷风迫汗，凝滞其气血者，脉皆迟。热证脉数，而内痛甚者、汗将出者、虚阳将越者及泻痢、疮疡、初产、喘咳，脉皆数。故须参之望、闻、问以辨之。
王燕昌,清代医学家。字皋，河南周始人。家中世代业医，燕昌得其祖传医技，并有所发展，常能起沉疴，为时医称道。曾任幕僚，议论医药之事，常加记录，积久而成帙，集成《王氏医存》十七卷，所论有医学理论、诊断及药物，于杂病之诊治，亦颇有心得。
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手足汗症的辨证
手足汗症,即手足之多汗症,它是局部汗的一种,即指手足部出汗而其他部分无汗,其证见手足经常潮湿多汗.但是手足汗出作为主症之一最早见于张仲景的《伤寒杂病论》述热病中的阳明腑证,肠中燥屎内结,而致手足橄然汗出,常于便解,热退后,汗出即能自止.历代医家经过长期的临床实践,对手足汗症的病因病机及其诊治进行了探讨,现论述如下.
1手足汗症的病因病机
1.1阳明热盛,手足汗出汉 张仲景《伤寒论》208条"手足橄然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之."220条"但发潮热,手足黎浆汗出,大便难谙语者,下之则愈,宜大承气汤."可见,手足出汗是燥屎内结的主要指征,是阳明腑证的主症之一.至金 成无忌《伤寒明理论 手足汗第九》认为:"四肢者,诸阳之本,而胃主四肢,手足汗出者,阳明之证也.阳经邪热,传并阳明,则手足为之汗出."明 孙一奎《赤水玄珠 手足汗》亦曰:"肠胃中有实热者,仲景承气症,谓手足戳橄然汗出,乃肠胃热甚而旁达四肢."可见,阳明热盛,津液受伤,未能遍身汗出,仅能从阳明所主的四肢旁达,故见手足汗出.
1.2脾胃湿蒸,旁达四肢盖脾胃主肌肉四肢,其病理变化常在手足反应出有关症状,饮食不节或外感湿邪,损伤脾胃,湿浊内生,蒸久化热,湿热旁达四末则为手足汗出,故历代大多数医家认为手足汗出多与脾胃有关,如明 孙一奎在《赤水玄珠 手足汗》曰:"手足汗乃脾胃湿热内郁所致,脾胃主四肢."明 徐春甫《古今医统大全》中说:"脚汗为脾经湿热内淫于四肢,故令手足心常有汗,至冬阳气内伏而汗愈多,由此知其湿热内淫也."清 张璐在《张氏医通 汗》中曰:"手足汗,脾胃湿热,傍达于四肢,则手足多汗."《医方类聚 手足汗》认为:"手足汗者,热聚于胃,而津液之旁达也."清,何梦瑶《医偏》也曰:"手足汗,别处无汗,脾胃之热达于四肢也.脾胃主肌肉,四肢,热达于肌肉则体汗,若达于四肢则手足汗耳."所以,手足汗出缘于脾胃湿热蕴蒸,迫津为汗,旁达四肢所致.
1.3心肾阴虚,迫津外泄心主血,肾藏精,劳神过度,亡血失精,致血虚精亏,阴液不足,虚火内生,心液被抗不能自藏,外泄作汗《医宗必读 娜"心之所藏,在内者为血,在外者为汗,汗者心之液也.而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者."《医偏 汗》:"汗者,水也,肾之所主也.内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗."可见,心肾阴虚,而阳偏亢,迫津外泄,达于四末,可致手足心汗.
1.4脾胃虚寒,失于固摄手足汗,临床也有中阳不足,脾胃虚寒而出汗者.如《伤寒论》191条:"阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足戳然汗出,此欲作固瘦,必大便初硬后塘."此时中阳不足,胃中虚冷,阳气不固,失于固摄,故手足汗出.《吴中医集 汗》曰:"又有手足汗,属脾胃虚寒,不能运行津液,乃乘虚阳外越而溢,如阴盛而淫雨谤沱也,其汗必冷,与实热之汗不同."可见,脾胃虚弱,阴寒内盛,肠道寒凝冷结,而中气困滞,无力收摄,亦可形成冷汗外溢手足.
由此可见,汗乃心之液,出于皮肤之津液也.手足汗者,别处无汗,乃阳明热盛,或脾胃湿热,或心肾阴虚,或脾胃虚寒而出汗.所以手足汗症主要责之于脾胃,同时亦与其他脏腑有关.
2诊治
临床上,手足汗出多而大便难者,属阳明热盛;手足汗出多而粘者,属脾胃湿热;手足汗出而手足心烦热者属心肾阴虚;手足汗而手足不温者,属脾胃虚寒.
治疗上,阳明热盛,燥结内结,宜苦寒攻下,如《医方类聚 手足汗》曰:"阳明病,手足汗出,澹语,大便难,此热证也,与承气汤下之."又如《东医宝鉴 手足汗》认为:"手足者,津液自胃府傍达于外,则手足自汗,有热聚胃府,逼而出之者,此阳明证也,宜大柴胡汤下之."清 沈金鳌《杂病源流犀浊 诸汗源流》曰:"而又有手足汗者,液自胃府旁达于外,则手足自汗.有热聚胃府,逼而出之者,此阳明病也,必当下,宜大柴胡汤.清 林佩琴在《类证治裁 汗症》也指出:"胃腑热蒸,手足自汗,亦阳明病,当下,大柴胡汤."
手足汗,脾胃湿热者,宜清利湿热,如明 徐春甫《古今医统大全》曰:"清脾者,治手足出汗,白术,苍术,获菩,半夏,黄连各一钱,滑石,柴胡,升麻,甘草,羌活各五分,水二盏,加灯心煎八分,空心服."祝建权认为脾主四肢,临床上手足汗属脾胃湿热者多见,治疗当以化湿清热,以蕾朴夏菩汤加减(蕾香,制半夏,获等,光杏仁,生苗仁,川朴,泽泻,苍术,白翘仁,通草)而获效.赵务俭认为手足汗出者于夏之际而发,因湿气主令,内外相搏,脾不运湿,故用三仁汤加味(杏仁,竹叶,葱仁,半夏,苗仁,川朴,通草,甘斓水,丹参,牛膝)口服治疗以清利湿热,理血通经,效果满意.
手足汗,心肾阴虚者,宜滋阴清热,麦味地黄汤主之.夏建忠认为手足心汗多大多属阴虚阳亢之症,宜养阴清热,护液止汗,自拟护液止汗汤(生地黄,山英肉,麦冬,知母,地骨皮,龙骨,牡砺,五味子,酸枣仁,白芍,桑叶)治疗取效.张登部认为手足多汗症属心肾阴虚,心肾之阳偏亢,迫汗外出者,治宜滋心肾调营卫,固表止汗,针刺补复溜,阴郑,泻合谷,以复溜属肾,阴郑属心,能补心肾之阴而潜阳寓阴,故汗出得解也.
手足汗,中阳不足,脾胃虚寒者,宜温补中阳,治宜理中汤加乌梅.刘明武[(6)认为手足汗出属胃中虚冷,阳气不固者,非理中,真武不能取效.张登部认为手足多汗症属心肾阳虚,卫气失于固摄,手足汗出者,治宜补心肾,固卫止汗,针刺补复溜,气海,以补心肾之阳,助卫外之气,方有固卫止汗之功.刘金英等认为顽固性手足自汗症属阳虚,治宜补气固卫,佐敛阴调营,生脉散加味(党参,黄蔑,麦冬,五味子,炙甘草,牡丹,附子,获神,白芍,熟地,桂枝,远志,柏子仁)治疗,效果良好.
清 王燕昌《王氏医存 即汗处知其虚处》曰:"五脏皆有汗,不独心也.汗皆为虚.心虚则头汗,肝虚则脊汗,'肾虚则囊汗,肺虚则胸汗,脾虚则手足汗.人弱而专出一处之汗,久而不愈,即此经虚也."
清 沈金鳌((杂病源流犀浊 诸汗源流》曰:"有手足汗,用凉药补药俱不效者,此阴阳不和,经络不调也,宜八物汤加半夏,获等为君,川乌,白附子为佐使,即止."阴阳不和,经络不调,若病久不愈者,多有气血俱伤之表现,治宜十全大补汤去芍加五味子.故清 张璐在《张氏医通 汗》中曰:"手足汗,……热者,二陈汤加川连,白芍;冷者,理中汤加乌梅;弱者,十全大补去夸加五味子."另外,现代文献中还记载杨金鸽用化湿利水法治疗顽固性手足自汗62例取得了满意的疗效.还有,古文献中还提到外治法治疗手足汗症,如明 王肯堂《证治准绳 汗总论》曰:"治脚汗,白矾,干葛各等分为末,每半两,水三碗, …,'三五日自然无汗."
明 徐春甫《古今医统大全》曰:"牡砺散,治脚汗,除秽气.牡蝠,白矾,密陀僧,黄丹,……干掺脚指缝中,即收."而洗手汗用黄蔑,葛很各一两,荆芥,防风各三钱,煎成先熏后洗,三次即效.
3小结
手足汗症,临床并不少见,有手汗多,足汗多,或手足汗均多者.现代医学认为手足汗症是汗腺疾病中多汗症之掌心多汗,此病目前较为常见,按其发生机制分为神经性和非神经性的,掌心多汗可用浅层X线治疗,电离子透人疗法对掌心多汗尤其掌部效果很好。其中手汗症的病人普遍存在.大多数手汗症病人自幼儿时期即出现症状,到青春期逐渐加剧.手汗症的西医学治疗长期以来一直是一棘手的问题,虽有许多治疗方法,但是常常无效,而胸交感神经链切断(切除)疗效确切,然而,代偿性多汗是手汗症病人交感神经切除后最常见的并发症.所以根据历代中医学家的临床经验总结,中医学在这方面的治疗有一定的优势.另外也存在一种手足汗出,为生理现象,暑天常见,不必治疗,等气候干燥,汗液也会自然减少.又如清 王燕昌((王氏医存 即汗处知其虚处》所曰:"幼壮之人,手足汗多者,因肝盛力强,木常疏达,脾土而然,非病也."尽管存在手足汗出的生理现象,但对于手足汗症的病因病机及诊治仍不容忽视,避免迁延日久而变换他证,造成治疗上的麻烦.所以系统地整理有关手足汗症的中医文献,并密切结合临床实践,发掘整理手足汗症的相关理论,是十分值得的. |
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